Treating achondroplasia: from dream to reality

The future is at our door

We are now less than two weeks from Voxzogo's PDUFA* date, the day when the Food and Drug Administration (FDA) will release its response to vosoritide's application for commercialization. Vosoritide has been under clinical development for about ten years now, being investigated as a therapy for achondroplasia, the most common form of dwarfism. This long run has been taken with several humps and bumps throughout the way and, now that the drug is already approved in Europe, the expectations are all on how, and if, the decision by the FDA will truly open new doors for families interested in improving the health of their affected children. But let's see what these expectations are all about since the next steps may come with surprises.

As the 17 readers of this blog certainly know, achondroplasia is caused by a mutation on the gene that encodes an enzyme called fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3). I know, I know, I might become a little bit repetitive, but I think that the circle I will be doing here might help us to understand what we may expect on that vosoritide's breakthrough date (PDUFA). 

Causes and consequences

FGFR3, along with many other enzymes, plays a fundamental role during the phase scientists call development. Development starts with the fertilized egg and goes up until the end of puberty, and it is comprised by biological processes tightly regulated by hundreds of enzymes like FGFR3. You could call these processes standard operating procedures (SOPs). These enzymes work in concert to make the SOPs to run smoothly, but when one of them is modified (mutated) either working more than planned or not working at all, then the development process is deranged. 

FGFR3 is particularly important in bone development because it works by reducing the pace of bone growth, modulating the growth stimuli produced by several other enzymes. In a car, while those other enzymes would work as an accelerator, FGFR3 is a brake. If there was no FGFR3, bones would grow without control and cause several medical problems. In fact, mutations in FGFR3 that inactivate it do cause an overgrowth syndrome known as CATSHL syndrome  (camptodactyly, tall stature, scoliosis and hearing loss) (1).

A brake is important in a car, so its speed can be controlled. However, the mutation in FGFR3 that causes achondroplasia makes it to work too much, so the car can barely move (the brake rules over the accelerator). The result is that, in achondroplasia, bones, and especially the long bones and vertebrae, grow just a fraction of what they were supposed to, in contrast with all other body tissues. Individuals with achondroplasia have short adult stature but this is not the only key characteristic since restricted skeletal growth has consequences beyond height. 

The imbalance between shorter or narrow bones compared to all the other normal tissues will frequently lead to clinical complications that are listed in the published guidelines about achondroplasia. Due to their bone growth impairment, on average individuals with achondroplasia require more healthcare utilization, including surgical treatment to common orthopedic and neurological complications (e.g.: foramen magnum stenosis, spinal stenosis, joint problems, etc.) among others, while adults are also prone to obesity, higher incidence of cardiac disorders and have a shorter life span compared to the general population. (2)

As the knowledge about the natural history of achondroplasia improves it becomes clear that it is a genetic disorder affecting much more than the final height. 

Developing the first therapy for achondroplasia

The gene alteration that leads to achondroplasia was identified almost 30 years ago (3-5), but only more recently efforts have been directed to find ways to correct the bone growth defect caused by the overactive FGFR3 mutation. This became possible because the chemical networks regulated by FGFR3 have been identified (Figure 1) as well as of most of those pathways driven by the other agents involved in bone development and growth. This in turn allowed scientists to find out which of those pathways were impacted by mutations in FGFR3. (6)

Figure 1. FGFR3 relevant pathways in the chondrocyte.

One of those other bone development agents is an enzyme called natriuretic peptide receptor B (NPR-B). Both FGFR3 and NPR-B are located in the cell membrane of the chondrocytes, the cells that govern bone growth. They can be seen as power switches in our home walls that are turned on and off when we move them up and down. In the body, FGFR3 is turned on by FGFs while NPR-B is activated by the C-type natriuretic peptide (CNP). Scientists have discovered that CNP is a positive bone growth agent that works precisely reducing the activity of FGFR3 in the chondrocyte. (Figure 2). They have also seen that the FGFR3 pathway may downregulate the CNP+NPR-B axis. (7)

Figure 2. Crosstalk of FGFR3 and CNP pathways in the chondrocyte.

 

Having learned that CNP modulates FGFR3 activity and that it was working less than normal in achondroplasia, it was natural to check out if providing supplemental CNP would help reducing the effects of the mutated FGFR3. In fact, this was readily seen: adding CNP to cell cultures, bone explants and animal models of achondroplasia restored, at least partially, bone growth. (8) A first potential therapy for achondroplasia was at hand.

However, one problem that scientists faced when dealing with CNP is that this is a fragile molecule. Peptides like CNP are very active and must stay under control. When in the blood CNP will last less than three minutes circulating as it is an easy target for natural clearing systems we have. So, how to solve this problem? They learned that another natriuretic peptide called BNP is naturally more resistant to the clearing system due to having a slightly different structure. They adapted CNP to "look like" BNP and this change rendered the invention of vosoritide. (9) Therefore, vosoritide is a modified version of CNP, also called an analogue.

Vosoritide lasts about 20 minutes in the blood, enough time to reach the bone growth zones (the growth plates) and to exert its effects. So, what are these effects ? By reducing FGFR3 activity the NPR-B axis restores the chondrocyte capability to proliferate and enlarge (hypertrophy), which are the two key steps they need to take to make the bones grow. (8)

One hard challenge in the beginning of the clinical development of vosoritide must have been how to measure its efficacy. In humans, bone growth constitutes a long and slow process so changes are not identified in a day-to-day basis, but can only be seen when two distant time points are compared. This slow development makes it difficult to set objectives when someone is trying to correct a derangement in the bone growth process. Even harder would be to confirm whether the improved bone growth under the experimental drug would provide additional benefits in terms of reducing the frequent medical complications that result from the short and narrow bones, such as spinal stenosis. So, how can we measure those effects? After long discussions, as we can see described in the many public calls (mostly those financial conferences) throughout the years, the agreed endpoint between the developer and regulators that would allow determining if vosoritide was beneficial (efficacy) in the treatment of achondroplasia was bone growth velocity.

Vosoritide has been under tests in children with achondroplasia for years now and, according to the data already available, it helps to restore bone growth to an extent that is close to what happens in an average child. (10-12) The data that have been submitted to the European Medicines Agency (EMA) have been analyzed and, in last August, vosoritide was approved for the treatment of achondroplasia in the European countries that work with that agency. The same data have also been submitted to the Food and Drug Administration (FDA) which will be delivering their feedback in a few days more, as I mentioned above.

The future is present

The approval of vosoritide in Europe is a landmark for the treatment of achondroplasia and very likely to many other skeletal dysplasias where bone growth is impaired. One important characteristic of the CNP+NPR-B axis is that it works independently of FGFR3. The use of CNP analogues like vosoritide (there are others in development) may help improve bone growth in those other genetic disorders, thus not only improving height, but also medical complications related to other restricted growth conditions, as we expect to see in achondroplasia.

It may take a few years more to see whether children being treated with vosoritide will suffer fewer complications such as middle ear infections, sleep apnea, spinal stenosis, genu varum, etc. than what is frequently seen today, but the long term expectations about these potential benefits should not drive any conclusion that this drug, and all the other candidates to come, would not help to reduce those complications. 

And why is that so? Simply because the treatment is systemic, meaning that the drug reaches all bones at the same time. There is no logic in thinking that only one type of bone would be affected by the treatment. Therefore, the treatment not only should increase the length of long bones but also should help widening other bones such as the vertebrae, which grow through growth plates, too.

Children's health

Here is the World Health Organization definition of health:

• Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

The accumulating evidence about the natural history of achondroplasia shows that both children and adults with this skeletal dysplasia endure impacts not only on the physical aspect but both in the mental (emotional) and social well being fields, too.(13,14) It will be good to see how the upcoming pharmacological treatments for achondroplasia will affect these aspects of health. Based on published evidence, individuals submitted to limb lengthening have improved quality-of-life after the surgery (15, 16), implying that the improved height was beneficial on those other aspects of health highlighted in the WHO definition. Someone pondering about this improvement seen after lengthening surgery needs to recall that the surgery only increases height, not having any effect in other characteristics of achondroplasia and its common complications, in contrast with what is expected with pharmacological therapies.  

We can foresee a time when babies and toddlers with achondroplasia won't need MRIs to rule out foramen magnum stenosis, or children attending repeated visits to a ENT specialist to insert ear tubes, or undergo amigdalectomy to improve their sleep apnea, just to cite a few of the stressful situations they frequently endure early in life. They might also be able to do anything an average child does, without common challenges they face today due to their restricted growth.

In conclusion, based on the current evidence, I believe that with improved bone growth, children with achondroplasia under treatment with vosoritide, and in the future with other potential therapies, will achieve benefits that go beyond the reduction of the risk of medical complications but also to improvement in mental and social aspects as well. These potential benefits must be kept in mind by stakeholders that will be in charge to decide whether to adopt therapies for achondroplasia or not. For me, the simple answer is yes.

References

* From Wikipedia: PDUFA date: In United States pharmaceutical regulatory practice, the PDUFA date is the colloquial name for the date by which the Food and Drug Administration must respond to a New Drug Application or a Biologics License Application.

1. Toydemir RM, Brassington AE,  Bayrak-Toydemir P et al. Novel mutation in FGFR3 causes Camptodactyly, Tall Stature, and Hearing Loss (CATSHL) Syndrome. AGHG 2006; 79 (5): 935-41. Free access.

2. Hoover-Fong J, Scott CI, Jones MC et al. Health supervision for people with achondroplasia. Pediatrics 2020 Jun;145(6):e20201010. Free access.

3. Rousseau F, Bonaventure J, Legeai-Mallet L et al., Mutations in the gene encoding fibroblast growth factor receptor-3 in achondroplasia. Nature 1994; 371 (6494); 252–54. Free access.

4. Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ et al. Mutations in the transmembrane domain of FGFR3 cause the most common genetic form of dwarfism, achondroplasia. Cell 1994;78 (2): 335–42.

5. Bellus GA, Hefferon TW, Ortiz de Luna R et al. Achondroplasia is defined by recurrent G380R
mutations of FGFR3. Am J Hum Genet 1995; 56:368-73. Free access.

6. Legeai-Mallet L and Savarirayan R. Novel therapeutic approaches for the treatment of achondroplasia. Bone 2020; 141:115579. Free access.

7. Ozasa A, Y. Komatsu A. Yasoda M et al. Complementary antagonistic actions between C-type natriuretic peptide and the MAPK pathway through FGFR-3 in ATDC5 cells. Bone 2005; 36: 1056-64. Free access.

8. Lorget F, Kaci N, Peng J et al. Evaluation of the therapeutic potential of a CNP analog in a Fgfr3 mouse model recapitulating achondroplasia Am J Med Gen 2012; 91(6):1108-14. Free access.

9. Wendt DJ, Dvorak-Ewell M, Bullens S et al. Neutral endopeptidase-resistant C-type natriuretic peptide variant represents a new therapeutic approach for treatment of fibroblast growth factor receptor 3-related dwarfism. J Pharmacol Exp Ther 2015;353(1):132-49.

10. Savarirayan R, Irving M, Bacino CA et al. C-Type Natriuretic Peptide Analogue Therapy in Children with Achondroplasia. N Engl J Med 2019; 381(1):25-35. Free access.

 

11. Savarirayan R, Tofts L, Irving M. Once-daily, subcutaneous vosoritide therapy in children with achondroplasia: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2020; 396(10252):684-692. Free access.

12.  Savarirayan R, Tofts L, Irving M. Safe and persistent growth-promoting effects of vosoritide in children with achondroplasia: 2-year results from an open-label, phase 3 extension study. Genet Med 2021 Aug 2;1-5. doi: 10.1038/s41436-021-01287-7. Free access.

13. Witt S, Kolb B, Bloemeke J et al. Quality of life of children with achondroplasia and their parents - a German cross-sectional study. Orphan J Rare Dis 2019;14(1):194. Free access. 

14. Yonko EA, Emanuel JS, Carter EM et al. Quality of life in adults with achondroplasia in the United States. Am J Med Gen 2021; 185(3):695-701.

15. Moraal JM, Elzinga-Plomp A, Jongmans MA et al. Long-term psychosocial functioning after Ilizarov limb lengthening during childhood, Acta Orthopaedica 2009; 80 (6): 704-10. Long-term psychosocial functioning after Ilizarov limb lengthening during childhood: 37 patients followed for 2–14 years. Free access.

16. Kim, SJ., Balce, G.C., Agashe, M.V. et al. Is Bilateral Lower Limb Lengthening Appropriate for Achondroplasia?: Midterm Analysis of the Complications and Quality of Life. Clin Orthop Relat Res 2012; 470: 616–21. Free access.

Treating achondroplasia: nine years online

 The blog "Treating achondroplasia" turned nine years old this year. When I started to write the articles for the blog the landscape was completely different: there was really nothing in the horizon towards therapeutic strategies for achondroplasia. Individuals with achondroplasia could only - and, as matter of fact, this is still true today - rely on surgical procedures to correct or improve skeletal problems which come with the typical bone growth impairment caused by the overactive fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) mutation. Infants with foramen magnum stenosis, children with bowed legs, teens and adults with spinal stenosis sometimes must undergo several surgical interventions to control these and other common neurological and orthopedic complications seen in achondroplasia.

However, things are changing. There are now several potential pharmacological therapies in several stages of development as you can see in the last article published in January in the blog. One of them, vosoritide, is in the last sprint towards approval by two of the most important world regulatory agencies, the European Medicines Agency (EMA) and the Food and Drug Administration (FDA). Others still have to prove their safety and efficacy in clinical trials and most of them should reach the stage where vosoritide is now. If vosoritide data provided by the developer to EMA and FDA is sound and reliable it is expected that it will be approved and made available next year. This will become a turning point. 

Achondroplasia is a genetic disorder of bone development, meaning that the effects of the mutation in FGFR3 are restricted to the life interval when bones grow. FGFR3 is a natural inhibitor of the bone growth process and, because of the mutation, in achondroplasia it is working too much leading to growth arrest.The end of puberty also represents the end of the bone development process. Unfortunately, because of this, adult individuals would have no benefits in receiving a therapy against FGFR3, at least with the intent of achieving bone growth.

Therapies for achondroplasia will benefit children and teenagers and it is expected that the earlier they start a therapy the better would be the outcomes, although this expectation still needs to be confirmed with data coming from the studies in younger children currently ongoing. 

Why is important to start the therapy early?  Because it is during the first two years of life (and specially during the first year) that children experiment their highest growth velocity rate. Of course, achondroplasia is already identifiable before birth but it is unlikely that a pharmacological intervention so early in life will be available soon. It is during the first two years of life that most of the clinical features of achondroplasia will be established so, if a therapy can be initiated early, it might more efficiently reduce or mitigate those features, which in turn might prevent the common complications I mentioned above.

The Treating Achondroplasia blog is active and I will keep publishing updates as relevant information is released. I really hope that the blog is helping the interested reader to better understand achondroplasia, FGFR3 and what to expect with the new therapies. See you soon. ;)

 

Treating achondroplasia: unveiling the mechanism of action of statins on bone growth

Introduction

The text below could look very technical, but you can read more about the basics in other articles of this blog. You just need to go to the index page in your preferred language (English, Spanish or Portuguese; see the bar on top of this page) to find out more information about everything discussed here, such as the growth plate and statins. I have also added several links to those articles throughout the text. 

What's the role of FGFR3 in bone growth?

Bone growth is a tightly controlled process that takes place within thin layers of cartilage located in the extremities of children's long bones, the growth plates. The cells responsible for the bone growth in the growth plates are called chondrocytes (Figure 1) (1).


Figure 1. Cartilage growth plate structure.

 
As we know, fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) helps modulating the chondrocyte cell cycle within the growth plate through two main chemical pathways, one managed by a group of enzymes called MAPK and the other defined by its main enzyme STAT1. While STAT1 controls the cell's multiplication (proliferation) pace, the MAPK pathway is a key controller of the chondrocyte differentiation (hypertrophy) pace (Figure 2) (1). FGFR3, working through these pathways, inhibits bone growth.

Figure 2. FGFR3 pathways.

Signaling pathways activated by FGF/FGFR. FGFs induce dimerization, kinase activation and transphosphorylation of tyrosine residues of FGFRs, leading to activation of downstream signaling pathways. Multiple pathways are stimulated by FGF/FGFR signaling such as Ras-MAP kinase, PI-3 kinase/AKT and PLC-γ pathways. Furthermore, FGF signaling can also stimulate STAT1/p21 pathway. FGF/FGFR signaling also phosphorylates the Shc and Src protein. FGF/FGFR play crucial roles in the regulation of proliferation, differentiation and apoptosis of chondrocytes via downstream signaling pathways. From Su N et al., Bone Res. 2014 (2). Reproduced here for educational purposes only.

Don't worry about the complexity here, visit the blog's glossary for a brief description of the growth plate and its layers. Other articles of the blog also contain more detailed descriptions of the growth plate (you could try this one).

Statins for achondroplasia?  

Statins have been under the spotlight since 2014, when a Japanese group published an elegant study exploring the use of statins for achondroplasia: they found out that statins were able to rescue bone growth in a model of achondroplasia (you can read more here) (3). However, they could not elucidate how those drugs were working (their mechanism of action). Later on, the Czech group lead by Dr. Pavel Krejci published a study in which they ruled out any direct effect of statins on FGFR3 (4), keeping the question of how statins could have rescued bone growth in that original study without an appropriate answer. 

Thinking about therapeutic solutions for achondroplasia statins could turn to be a handy solution: they are inexpensive, have a known safety profile and have been largely used for several clinical indications, including in children and pregnant women. Read more about statins here. 

If statins don't block FGFR3, how do they rescue bone growth?

• Statins restore chondrocyte proliferation

A very recent study published by another Japanese group seems to have finally unveiled the mechanism of action of these drugs, explaining how statins could induce bone growth in achondroplasia.

Ishikawa et al. (5) found out that fluvastatin, one of the statins, was able to increase the expression of one of the key regulators of bone growth, a protein called Indian Hedgehog (IHH). IHH, in turn, induces the release of a local growth plate peptide called Peptide related to Parathyroid Hormone (PTHrP). When PTHrP is released in the growth plate, it stimulates chondrocytes to stay in a proliferative state (1), delaying their transition to the hypertrophic state. This article of the blog has more information about the IHH-PTHrP activities in the growth plate.

Therefore, both IHH and PTHrP are bone growth promoters, in contrast with FGFR3, which works naturally as a growth brake in the growth plate.

Is there any correlation between FGFR3 and IHH ? 

Back in 2001, Chen et al. (6) demonstrated that FGFR3 had a direct inhibitory effect in the IHH-PTHrP axis in the growth plate (Figure 3). The exact mechanism by which FGFR3 inhibits IHH and PTHrP remains elusive although it seems that one of the chemical pathways activated through FGFR3 (the STAT1 pathway - Figure 2) induces cell cycle inhibitors (agents that block cell multiplication) leading to inhibition of IHH (which is, as said above, a cell proliferation promoter).

Figure 3. Crosstalk between FGFR3 and IHH in the growth plate.

Model of the relations between FGF-FGFR3 and IHH-PTHrP–PTHrP-R signaling in endochondral bone formation. FGF-FGFR3 and IHH-PTHrP–PTHrP-R signals are transmitted by two integrated parallel pathways that mediate both overlapping and distinct functions during the growth of long bones. Both FGFR3 and IHH affect chondrocyte proliferation. However, FGFR3 is a negative regulator of bone growth, whereas IHH positively regulates bone growth. Evidence suggests that FGF-FGFR3 signaling induces activation of STAT proteins, upregulation of the expression of cell cycle inhibitors and downregulation of IHH expression. Both FGF-FGFR3 and PTHrP–PTHrP-R signals inhibit chondrocyte differentiation, and both signals appear to act in a dominant and independent manner. From Chen L et al. Hum Mol Gen 2001;10(5):457-65 (6). Reproduced here for educational purposes only.

So, in summary Ishikawa et al. found out that statins seem to restore the IHH-PTHrP axis in chondrocytes affected by FGFR3 signaling, improving these cells' ability to proliferate.

Why is this finding important?

 
As we saw above, FGFR3 inhibits bone growth by reducing both the chondrocyte proliferation rate and its ability to differentiate and enlarge (to become mature, a process called hypertrophy). These two chondrocyte's stages represent the core of the bone growth process.

To put this information in context and help readers to understand its relevance it is important to know that the current most advanced potential therapy for achondroplasia, vosoritide, which is a C-type natriuretic peptide (CNP) analogue, works specifically over the MAPK pathway, so it rescues only one of the key processes regulated by FGFR3 (7).

In this context, it is possible that strategies that aim to inhibit the activity of FGFR3 directly might provide better outcomes in terms of bone growth rescue because they would be affecting both main pathways triggered by this receptor (Figure 2). This is the case of recifercept (TA-46) and infigratinib (BGJ-398) (check out the articles in the blog reviewing these molecules).

In conclusion, the data provided by Ishikawa et al. may provide grounds for investigators to explore the combination of therapies targeting the MAPK pathway - all CNP-based therapies, anti-MAPK kinase inhibitors and meclizine - with statins, taking advantage of their unique mechanisms of action. These combinations might work in sinergy to rescue bone growth in achondroplasia and in other skeletal dysplasias in which FGFR3's excessive activity plays a relevant role.

References

1. Long F, Ornitz DM. Development of the endochondral skeleton. Cold Spring Harb Perspect Biol 2013;5(1):a008334. Free access.

2. Su N et al. Role of FGF/FGFR signaling in skeletal development and homeostasis: learning from mouse models. Bone Res. 2014;2:14003. Free access.

3. Yamashita A et al. Statin treatment rescues FGFR3 skeletal dysplasia phenotypes. Nature 2014 ;513(7519):507-11.

4. Fafilek B et al. Statins do not inhibit the FGFR signaling in chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage. 2017 Sep;25(9):1522-1530. Free access.

5. Ishikawa M et al. The effects of fluvastatin on indian hedgehog pathway in endochondral ossification. Cartilage. 2019 Jul 22:1947603519862318.

6. Chen L et al. A Ser(365)-->Cys mutation of fibroblast growth factor receptor 3 in mouse downregulates Ihh/PTHrP signals and causes severe achondroplasia. Hum Mol Genet 2001; 10(5):457-65. Free access.

7. Lorget F et al. Evaluation of the therapeutic potential of a CNP analog in a Fgfr3 mouse model recapitulating achondroplasia. Am J Hum Genet. 2012 ;91(6):1108-14. Free access.

Tratando a acondroplasia: o CNP no centro das atenções

Extra, Extra!

Há tantas notícias recentemente publicadas sobre o peptídeo natriurético do tipo C (CNP) para a acondroplasia e outras desordens ósseas que está difícil escolher por onde começar.

Mas, espere um minuto...

Eu sei, eu sei, tudo o que queremos falar é sobre o CNP. Mas seja paciente, pois creio que um pouco de informação básica antes pode facilitar a compreensão sobre o CNP, o receptor do fator de crescimento de fibroblastos 3 (FGFR3) e a acondroplasia e como botar todas as novas informações em contexto. Então, vamos começar com uma breve revisão de como os ossos crescem.

Como os ossos crescem

Como os dezessete leitores deste blog sabem, o crescimento ósseo é um processo longo, estruturado e muito complexo que ocorre durante o desenvolvimento de uma criança até a idade adulta. Influenciado por dezenas de agentes locais e sistêmicos, o processo de crescimento ósseo pode ser visto como uma sinfonia de Mozart, onde muitos instrumentos diferentes atuam juntos em perfeita harmonia para criar uma arte maravilhosa. Se você parasse para pensar sobre isso, o que está em jogo e como ele é alcançado, você concluiria que é um milagre natural. Cada jogador no processo de crescimento trabalha em sintonia fina para alcançar o que está planejado em nosso DNA.

Nossos ossos longos crescem a partir de camadas finas de cartilagem localizadas em suas extremidades chamadas placas de crescimento. Dentro das placas de crescimento, os condrócitos, as células mestras do crescimento ósseo, "despertam" de um estado dormente, iniciam um frenesi proliferativo, tornam-se muito aumentados e, no final de seu ciclo de vida, dão lugar aos osteoblastos, células construtoras dos ossos (Figura 1) (1). Como dito acima, este processo é regulado por muitos agentes locais e sistêmicos. Quando eles não estão em equilíbrio, o processo normal é comprometido, levando a um crescimento atrofiado ou excessivo.

Figura 1. Placa de crescimento.

O que acontece na acondroplasia?

Na acondroplasia, o FGFR3, um dos agentes locais que regulam como os condrócitos despertam, proliferam e crescem, está trabalhando demais devido a uma mutação em sua estrutura (2,3). Uma vez que a ação normal do FGFR3 é a de reduzir o ritmo de proliferação e hipertrofia (crescimento) dos condrócitos, quando está trabalhando excessivamente, os condrócitos simplesmente param suas funções normais e o crescimento ósseo é severamente comprometido.

O FGFR3 é o que é chamado de uma enzima receptora. Ele fica atravessado na membrana celular dos condrócitos, exatamente como uma antena no topo do telhado da casa (Figura 2). Enquanto uma antena de TV captura sinais de TV para entregá-los em nossas TVs dentro de casa, o FGFR3 transmite mensagens químicas fornecidas pelos FGFs de fora da célula para o núcleo da célula.

Basicamente, quando um FGF se liga à parte do FGFR3 que está fora da célula, ele ativa ("liga") o FGFR3 iniciando uma série de reações químicas que consistem em uma enzima ativando a vizinha e esta a seguinte como em uma cadeia de dominós, até a última, que entra no núcleo da célula (Figura 3). Dentro do núcleo da célula, esta última enzima ativará agentes locais que desencadearão (ou interromperão) a produção de proteínas a partir do DNA, cada uma delas com funções distintas. Nos condrócitos, os sinais provenientes do FGFR3 "dizem" ao núcleo da célula para interromper as atividades de multiplicação celular. Se os condrócitos param de se multiplicar, o crescimento ósseo fica comprometido (2,3).

Figura 2. O FGFR3 é como uma antena no telhado da casa, captando sinais de fora da célula e entregando-os ao núcleo da célula.

Figura 3. Vias de sinalização do FGFR3.

De Su N et al. Bone Res 2014; 2: 14003. Reproduzido aqui apenas para fins educativos.

Como você pode ver na Figura 3, a ativação do FGFR3 aciona várias cascatas enzimáticas (as vias sinalizadoras). A cascata MAPK (para Proteína Quinase Ativada por Mitógeno) é a mais importante para nós no contexto do CNP. A cascata MAPK consiste nas enzimas RAS, RAF, MEK e ERK (à direita na Figura 3) (3). A enzima ERK é a que alcança o núcleo da célula.

Vários estudos estabeleceram que, sob a ativação do FGFR3, a MAPK é especialmente responsável por regular o aumento dos condrócitos (hipertrofia, ver Figura 1) (2,3). A zona hipertrófica parece ser a camada mais importante na placa de crescimento em relação ao crescimento ósseo. Sob a superativação do FGFR3 na acondroplasia, há menos condrócitos proliferando e aumentando e é aqui que o CNP tem um importante papel. Vamos ver como isso funciona.

CNP e FGFR3

O CNP é produzido dentro da placa de crescimento e funciona como um promotor de crescimento ósseo, logo tem um efeito oposto ao FGFR3. Quando liberado, esse pequeno peptídeo se liga ao seu receptor na membrana celular dos condrócitos (da mesma forma que o FGF se liga ao FGFR3) e ativa  uma via química dentro dos condrócitos que inibe a MAPK ao nível da enzima RAF (Figura 4) (2). Você consegue ver o ponto? O CNP trabalha naturalmente reduzindo a atividade da via FGFR3.

Figura 4. Interseção das vias do FGFR3 e CNP.

De Klag KA e Horton WA. Hum Mol Gen 2016; 25: R2-R8. Reproduzida aqui apenas para fins educativos.

CNP e crescimento ósseo

Mutações de perda de função no gene do CNP ou no receptor do CNP (chamado NPRB), que prejudicam sua função normal, causam uma displasia óssea genética muito rara chamada displasia acromesomélica do tipo Maroteaux, que tem algumas características que se assemelham à acondroplasia (4,5). Pelo contrário, as mutações que levam ao ganho em função do CNP ou seu receptor levam ao crescimento excessivo dos ossos (6,7). O papel do CNP no crescimento ósseo foi descrito também em modelos de camundongos com acondroplasia e de ausência de CNP (8).

Fazendo do CNP uma terapia viável para a acondroplasia

A vida não é fácil para os peptídeos. Os processos da placa de crescimento são rigidamente regulados, como já vimos, mas na verdade isso ocorre em todos os processos orgânicos em funcionamento em nosso corpo. Proteínas e peptídeos ativos circulantes como o CNP podem iniciar, aumentar, diminuir ou interromper muitas reações químicas, de modo que o organismo possui vários sistemas para remover esses agentes da circulação, para evitar que causem efeitos indesejáveis. Um desses sistemas é composto por enzimas no sangue que têm como alvo peptídeos como o CNP (são chamadas de endopeptidases ou endoproteases). Isso é tão verdadeiro que, uma vez liberado na corrente sanguínea, o CNP durará apenas dois minutos (o que é chamado de meia-vida) (9).
Há cerca de dez anos atrás, cientistas provaram que o CNP tem um papel positivo no crescimento ósseo e que poderia contrabalançar o efeito inibitório do FGFR3 na acondroplasia (8), mas com essa curta meia-vida de apenas 2 min, como eles poderiam administrar o CNP para restaurar o crescimento ósseo? Eles foram capazes de mostrar que a infusão contínua de CNP teve um efeito positivo no crescimento ósseo (8), mas ter uma bomba de infusão conectada ao corpo para conseguir o efeito não parecia ser uma opção razoável quando se pensava em terapias de longo prazo naquele momento.

Portanto, era preciso encontrar outras soluções. O CNP faz parte de uma família de três moléculas estreitamente relacionadas, denominadas peptídeos natriuréticos. Um deles, o peptídeo natriurético do cérebro (brain) (BNP) mostrou ser naturalmente mais resistente à endoproteases devido a uma "cauda" prolongada que o CNP não possui (Figura 5). Com esse conhecimento em mãos, os pesquisadores desenvolveram uma forma de CNP que possui uma cauda prolongada similar ao BNP (10).

Figura 5. Peptídeos Natriuréticos.

Desenvolvendo o vosoritide

O CNP modificado (chamado de análogo), que conhecemos com o nome de vosoritide (BMN-111), não apenas retém as funções biológicas do peptídeo original, mas também é mais resistente à destruição pelas enzimas neutralizadoras, com uma meia-vida prolongada de 20 minutos. Ser capaz de circular por mais tempo na corrente sanguínea deu tempo suficiente para que o vosoritide pudesse alcançar as placas de crescimento para exercer sua função esperada (10).

De fato, ambos os estudos pré-clínicos em ratos e macacos resultaram em crescimento adicional e os resultados recentemente publicados do estudo de fase 2 em crianças com acondroplasia (10-12) demonstraram que uma injeção subcutânea (SC) uma vez ao dia de vosoritide resultou em aumento velocidade de crescimento ósseo e crescimento adicional em comparação com o que seria esperado sem o tratamento. O vosoritide está sendo testado em mais de 100 crianças em um estudo de fase 3 (NCT03197766), com resultados que estarão disponíveis no final deste ano e, se bem-sucedido, o medicamento poderá estar no mercado no próximo ano.

Agora, vamos dar uma olhada nos resultados do estudo da fase 2, publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) na semana passada (12). Na verdade, os principais resultados relatados neste trabalho já haviam sido divulgados durante o evento "Dia da Pesquisa e Desenvolvimento" (R&D Day) realizado pela Biomarin em junho de 2018 e repetidos durante a conferência do JP Morgan em janeiro passado. Infelizmente, os links para essas apresentações não estão mais disponíveis no site da Biomarin, mas você pode ver um dos slides da apresentação do R&D Day de junho de 2018 na Figura 6.

Figura 6. Efeito do vosoritide na velocidade média de crescimento após 42 meses na 3ª coorte do estudo de fase 2 (15mcg/kg).

 

Imagem da apresentação do R&D Day da Biomarin (Jun 2018).

O conteúdo do estudo de fase 2 é protegido por direitos autorais, então não posso reproduzir figuras publicadas na revista, mas o NEJM divulgou uma imagem em sua conta no Twitter mostrando um dos principais resultados do estudo (Figura 7).

Figura 7. Aumento da velocidade de crescimento ósseo após seis meses do início do tratamento com vosoritide.

De Savararayan R et al. NEJM 2019; imagem (correspondente à Figura 1A no artigo original) obtida da conta Twitter de acesso aberto do NEJM e reproduzida aqui apenas para fins educativos.

Em resumo, o vosoritide (15mcg/kg) foi capaz de restaurar a velocidade de crescimento ósseo em crianças com acondroplasia tratadas a um nível mais próximo da velocidade média de crescimento ósseo observada em crianças não afetadas (Figura 6). O efeito se manteve após 42 meses de exposição. Não posso mostrar aqui, mas em uma das figuras (Figura 1B no texto original) pode-se interpretar que há uma leve tendência a uma redução no efeito sobre o crescimento ósseo ao longo dos 42 meses (12).

De todo modo, o estudo mostrou melhora progressiva no escore z para altura com 15mcg/kg/dia, o que, em linguagem do mundo real, significa que a diferença entre o padrão de crescimento das crianças expostas em relação às curvas de crescimento padrão diminuiu ao longo do tempo (12).

Uma questão que foi levantada no início do desenvolvimento clínico do vosoritide anos atrás foi se a droga causaria o agravamento da desproporção do corpo. Os resultados deste estudo mostram que isso não aconteceu mas, por outro lado, não houve melhora significativa nesse aspecto da displasia (12). É preciso lembrar que a maior parte da desproporção é estabelecida nos dois primeiros anos de vida, e que as crianças neste estudo tinham pelo menos seis anos de idade no momento da inscrição, possivelmente tarde demais para ver efeitos relevantes neste aspecto da acondroplasia.

Quanto a segurança, parece que o vosoritide tem um perfil de segurança razoável, com a maioria dos eventos adversos ligados à reações no local da injeção, que foram em sua maioria de intensidade leve. A exposição à substâncias biológicas pode desencadear uma resposta imunológica do organismo, que pode produzir anticorpos contra a droga administrada. Isso é comum no tratamento com anticorpos monoclonais contra o câncer e outras condições inflamatórias, por isso não é surpreendente que anticorpos anti-droga (ADA) tenham sido encontrados neste estudo (12). No entanto, parece que a presença de ADAs não teria impacto na eficácia do medicamento (13).

Qual será a resposta para seguinte pergunta? Uma vez que os resultados dos 42 meses de exposição já estavam disponíveis há um ano, por que resultados além daquele ponto de corte não foram incluídos neste estudo, que acaba de ser publicado?

Existe algo a melhorar?

Bem, o vosoritide tem mostrado consistentemente resultados que, se confirmados no estudo de fase 3 em andamento (NCT03197766), podem abrir caminho para ser aprovado para o tratamento da acondroplasia no próximo ano. Esta é uma notícia maravilhosa, pois esta terapia pode ajudar a melhorar a qualidade de vida de muitas crianças no futuro. No entanto, parece que há espaço para efeitos de crescimento ósseo ainda melhores com o CNP.

A Ascendis Pharma está desenvolvendo outro análogo do CNP (eles chamam de CNP-38, uma molécula de CNP com 38 aminoácidos), mas usando tecnologia proprietária para melhorar quanto tempo o seu CNP circula para exercer seus efeitos nos ossos. Eles criaram um sistema de transporte (podemos chamar de "táxi") para moléculas delicadas como o CNP (Figura 8). Protegido pelo táxi da Ascendis, o TransCon, seu CNP mostrou ter uma meia-vida muito mais longa em comparação com o vosoritide. De fato, eles acabaram de publicar os resultados completos de seus estudos pré-clínicos feitos com o TransCon CNP, que incluíram testes comparando seu CNP com o vosoritide (14). Em seu estudo eles reproduziram a molécula correspondente ao vosoritide, que é um CNP com 39 aminoácidos (ou, CNP-39) para comparar com seu CNP-38. Vamos dar uma olhada nesse estudo.

Figura 8. Sistema de transporte TransCon.

Da Ascendis Pharma. Você pode ver mais aqui.

Em resumo, devido às características de seu táxi e sua estrutura de CNP, eles verificaram que seu sistema TransCon oferecia uma exposição estável do seu CNP por uma semana, sem o pico de dosagem no plasma observado com o vosoritide, portanto, com mínimo efeito sobre a pressão sanguínea. O efeito no crescimento ósseo foi pelo menos tão bom quanto com o CNP-39 (Figura 9) (14).

Figura 9. Efeito do TransCon CNP (40 e 100 mcg/kg) vs. placebo e CNP-39 no comprimento do corpo e nos ossos.

De Breinholt VA et al. J Pharmacol Exp Ther 24 de junho de 2019, jpet.119.258251 (Artigo de acesso livre). Reproduzido aqui apenas para fins educativos. Pos. Ctrl. = CNP-39.

A Ascendis já realizou um estudo de fase 1 com o TransCon CNP em voluntários saudáveis ​​e confirmou a longa meia-vida de seu análogo, o que permitirá uma dose semanal, em contraste com a dose diária de vosoritide. Não houve questões com segurança cardíaca. A Ascendis deve iniciar seu estudo de fase 2 em crianças em breve.

Este é o fim da história?

Não, de forma alguma. A Daiichi Sankio, uma indústria farmacêutica japonesa, está desenvolvendo o ASB20123, um novo análogo do CNP. Neste caso, o composto é uma molécula de fusão onde a parte ativa do CNP é combinada com um fragmento do hormônio grelina, um outro peptídeo (Figura 10). Essa engenharia torna o CNP resistente à endopeptidases, dando mais tempo para que ele exerça suas funções (15,16). Basicamente, é o mesmo princípio usado para os análogos da Biomarin e da Ascendis.

Figura 10. Estrutura do ASB20123, um novo análogo do CNP.

De Morozumi N et al. PlosOne 2019 (acesso livre), reproduzido aqui apenas para fins educativos.

O ASB20123 demonstrou efeitos positivos claros no crescimento ósseo, como visto em seus experimentos em seu modelo de rato (Figura 11). Observe na figura 11D que é possível que, sob a maior dose testada, possa ter ocorrido crescimento excessivo (o terceiro animal). Infelizmente, não há radiografias neste estudo que permitam verificar densidades ou formas ósseas, mas, de fato, os pesquisadores mencionam que o supercrescimento provavelmente ocorreu quando os animais receberam doses mais altas (16).

Figura 11. Efeitos do ASB20123 no crescimento em um modelo de camundongo.

Curvas de crescimento de camundongos ICR juvenis fêmeas tratados com ASB20123 sc durante as 8 semanas do período de dosagem e as 4 semanas do período de washout. Os dados do peso corporal (A), comprimento do corpo (B) e comprimento da cauda (C) são mostrados nos painéis superiores, e as fotografias no painel inferior representam a aparência grosseira dos ratos no Dia 56 (D). Cada valor representa a média ± DP de 10 (para o período de dosagem) ou 5 ratos (para o período de washout). NS: não significativo (p> 0,05), *: diferença significativa (p <0,05) em relação ao grupo controle pelo teste de Dunnett. De Morozumi N et al. PlosOne 2019 (acesso livre), reproduzido aqui apenas para fins educativos.

Os pesquisadores também testaram o ASB20123 através de uma bomba SC, novamente fornecendo uma liberação sustentada de seu análogo, com melhores resultados de crescimento. O argumento é que o uso de uma bomba SC pode permitir concentrações estáveis, porém menores, de seu análogo para promover o crescimento ósseo sem eventos adversos cardíacos (especialmente hipotensão) (16). Bombas SC mais novas parecem ser mais confortáveis ​​do que os modelos mais antigos e poupariam as crianças de injeções diárias ou semanais. Não me sinto exatamente confortável com essa abordagem ainda, mas acho que é muito cedo para tirar conclusões sobre isso.

Horizonte brilhante

O campo da terapia para a acondroplasia está ficando lotado. Agora, existem dois análogos de CNP em desenvolvimento clínico, um deles, vosoritide, mais próximo da aprovação para o mercado, aguardando resultados de seu estudo de fase 3 no final deste ano. O outro, TransCon CNP, segue para o estudo de fase 2. A Therachon está desenvolvendo o TA-46, uma molécula baseada no FGFR3 e projetada para competir pelos FGFs com o receptor mutante (17). Um grupo japonês vem trabalhando com a meclizina, um antigo medicamento antiemético que mostrou efeitos positivos no crescimento ósseo (18). A QED Therapeutics, uma pequena empresa de biotecnologia, começou a trabalhar com o infigratinib, uma molécula projetada para bloquear a ativação dos FGFRs (19). O grupo japonês da Daiichi Sankio acaba de apresentar seu análogo do CNP (16). A osteocrina, um peptídeo natural, mostrou melhorar o crescimento ósseo bloqueando o NPRC (um receptor regulador para peptídeos natriuréticos), dando mais tempo para o CNP exercer seus efeitos no crescimento ósseo (20). Investigadores descobriram que uma família de drogas usadas para baixar o colesterol, as estatinas, também pode ser usada para melhorar o crescimento ósseo na acondroplasia (21). Além disso, já existem pesquisas iniciais explorando edição genética para tratar a acondroplasia (a ser revisada em um artigo futuro).

No entanto, isso ainda não é o fim

Com o conhecimento crescente sobre as vias químicas alteradas na acondroplasia e as pesquisas para colocá-las em equilíbrio novamente, os pesquisadores também começaram a explorar o uso de terapias inicialmente projetadas para a acondroplasia em outras displasias esqueléticas onde as vias do FGFR podem ter um papel relevante. O exemplo mais natural é a hipocondroplasia, que também é causada por mutações no FGFR3. Mas existem outras iniciativas.

Por exemplo, um estudo mostrou que o BMN111 (vosoritide) teve efeitos positivos em um modelo da Síndrome de Crouzon, uma craniossinostose associada a uma mutação do FGFR2 (22). A via da MAPK, chave na acondroplasia, também é fundamental na família de desordens genéticas denominadas RASopatias, nas quais enzimas da via MAPK ou seus reguladores têm mutações que prejudicam suas funções normais, o que causa uma infinidade de complicações clínicas. As RASopatias incluem a Neurofibromatose e a Síndrome de Noonan, entre vários outros distúrbios. Um trabalho recente com estatinas na Síndrome de Noonan mostrou que elas foram capazes de resgatar o crescimento nessa RASopatia (23). O mesmo grupo que trabalha com o ASB20123 testou o CNP em um modelo de rato com síndrome cardio-facio-cutânea, outra RASopatia, com resultados positivos (24).

Há novidades ainda melhores. Alguns meses atrás, pesquisadores chineses publicaram um estudo no qual descobriram que o FGFR3 tem um papel importante no mecanismo de distúrbios genéticos ligados à mutações no gene SLC26A2, que incluem a displasia diastrófica. Eles mostraram que inibir o FGFR3 com o infigratinib (o bloqueador do FGFR em desenvolvimento pela QED) melhorou a formação óssea e os fenótipos de duas formas letais de distúrbios do SLC26A2: acondrogênese tipo IB e atelosteogênese tipo II (25). Se eles conseguiram melhorar os fenótipos naquelas formas devastadoras de desordens genéticas ligadas ao transporte de sulfato, quais seriam os resultados em formas menos severas, como a displasia diastrófica?

A grande questão não é mais se há, ou haverá, qualquer tratamento disponível. A questão agora é: em que outras displasias esqueléticas terapias para a acondroplasia também poderão oferecer benefícios?

Divisão

A comunidade interessada tem se dividido ultimamente com opiniões divergentes sobre quais são realmente os propósitos dessas novas potenciais terapias. Alguns afirmam que seriam apenas para efeitos cosméticos, e uma ameaça à diversidade humana. Uma torrente de acusações e julgamento severo sobre os pais tomarem decisões sobre seus filhos sem seu "consentimento" tem sido publicada nas mídias sociais, como se decisões não são o que os pais sempre tomam, todos os dias, das mais banais às mais complexas questões possíveis em relação aos seus filhos.
 

Abraçando a mudança

Não muito tempo atrás, não havia nada a ser feito após o diagnóstico de uma desordem genética, porém resignar-se, pois não havia perspectivas à frente.

Agora, o tempo para a resignação acabou. Terapias para desordens genéticas do crescimento ósseo estão a caminho e elas não têm nada a ver com a redução da diversidade humana, como alguns têm declarado ultimamente. Elas têm a ver com proporcionar uma vida melhor para as crianças afetadas, futuros adultos.

Ao restaurar o crescimento ósseo, muitas complicações clínicas observadas em displasias ósseas poderão finalmente ser prevenidas ou minimizadas. Isso resultará em melhor funcionamento e melhor qualidade de vida para nossos amados filhos, à medida que crescem e se tornam adultos. Você pode imaginar seu filho não ter que passar por grandes cirurgias ainda bebê, ou ter que lidar com complicações ortopédicas e neurológicas ao longo da vida? (26, 27) Isso não seria bom o suficiente?

E finalmente, se restaurar o crescimento ósseo na acondroplasia e em outras desordens ósseas tornará os indivíduos tratados mais altos, melhor ainda, pois eles serão capazes de enfrentar melhor os muitos desafios existentes no mundo lá fora. Se você ainda não está lá, deve começar a pensar em abraçar a mudança logo. Ela está chegando.

Referências

1. Kronenberg HM. Developmental regulation of the growth plate. Nature 2003;423 (6937):332–6.

2. Klag KA and Horton WA. Advances in treatment of achondroplasia and osteoarthritis. Hum Mol Gen 2016; 25:R2-R8. Free access.

3. Ornitz DM, Legeai-Mallet L. Achondroplasia: Development, pathogenesis, and therapy. Dev Dyn 2017; 246(4):291–309. Free access.

4. Hisado-Oliva A et al. Mutations in C-natriuretic peptide (NPPC): a novel cause of autosomal dominant short stature.Genet Med 2018;20(1):91-7. Free access.

5. Amano N et al. Identification and functional characterization of two novel NPR2 mutations in Japanese patients with short stature. J Clin Endocrinol Metab 2014 Apr;99(4):E713-8. Free access. 

6. Miura K et al. Overgrowth syndrome associated with a gain-of-function mutation of the natriuretic peptide receptor 2 (NPR2) gene. Am J Med Genet A 2014;164A(1):156-63.

7. Ko JM et al. Skeletal overgrowth syndrome caused by overexpression of C-type natriuretic peptide in a girl with balanced chromosomal translocation, t(1;2)(q41;q37.1). Am J Med Genet A 2015; 167A(5):1033-8.

8. Yasoda A, Nakao K.. Translational research of C-type natriuretic peptide (CNP) into skeletal dysplasias. Endocr J 2010;57(8):659-66. Free access.

9. Hunt PJ et al. Bioactivity and metabolism of C-type natriuretic peptide in normal man. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 1428-35.

10. Lorget F et al. Evaluation of the therapeutic potential of a CNP analog in a Fgfr3 mouse model recapitulating achondroplasia. Am J Hum Genet 2012; 91(6):1108–14. Free access.

11. Wendt DJ et al. Neutral endopeptidase-resistant C-type natriuretic peptide variant represents a new therapeutic approach for treatment of fibroblast growth factor receptor 3-related dwarfism. J Pharmacol Exp Ther 2015;353:132–49. Free access.

12. Savarirayan R et al. C-type natriuretic peptide analogue therapy in children with achondroplasia. NEJM June 18, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1813446. Published ahead of print.

13. Chan D et al. Pharmacokinetic and exposure-response analysis of vosoritide in children with achondroplasia. Abstract. To be presented at the ISDS 2019 Meeting, Oslo, Norway, Sep 12, 2019. Acesso livre.

14. Breinholt VA et al. TransCon CNP, a sustained-release C-Type Natriuretic Peptide prodrug, a potentially safe and efficacious new therapeutic modality for the treatment of comorbidities associated with FGFR3-related skeletal dysplasias. J Pharmacol Exp Ther June 24, 2019, jpet.119.258251. Published ahead of print. Acesso livre.
 
15. Morozumi N et al. Design and evaluation of novel natriuretic peptide derivatives with improved pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. Peptides 2017;97:16-21. Acesso livre.
 
16. Morozumi N et al. ASB20123: A novel C-type natriuretic peptide derivative for treatment of growth failure and dwarfism. PLoS One 2019 Feb 22;14(2):e0212680.
Acesso livre.

17. Garcia S et al. Postnatal soluble FGFR3 therapy rescues achondroplasia symptoms and restores bone growth in mice. Sci Transl Med 2013 Sep 18;5(203):203ra124. Acesso livre.
 
18. Matsushita M. Clinical dosage of meclozine promotes longitudinal bone growth, bone volume, and trabecular bone quality in transgenic mice with achondroplasia. Sci Rep 2017;7(1):7371. Acesso livre.
 
19. Komla-Ebri D et al. Tyrosine kinase inhibitor NVP-BGJ398 functionally improves FGFR3-related dwarfism in mouse model. J Clin Invest 2016;126(5):1871-84. Acesso livre.
 
20. Kanai Y et al. Circulating osteocrin stimulates bone growth by limiting C-type natriuretic peptide clearance. J Clin Invest 2017;127(11):4136-47. Acesso livre.
 
21. Yamashita A et al. Statin treatment rescues FGFR3 skeletal dysplasia phenotypes. Nature 2014; 513(7519):507-11. 

22. Holmes G et al. C-type natriuretic peptide analog treatment of craniosynostosis in a Crouzon syndrome mouse model. PLoS One. 2018;13(7):e0201492. Acesso livre.
 
23.Tajan M et al. Noonan syndrome-causing SHP2 mutants impair ERK-dependent chondrocyte differentiation during endochondral bone growth. Hum Mol Genet 2018;27(13):2276-89. Acesso livre.
 
24. Inoue SI et al. C-type natriuretic peptide improves growth retardation in a mouse model of cardio-facio-cutaneous syndrome. Hum Mol Genet 2019; 28(1):74-83.
 

25. Zheng C et al. Suppressing UPR-dependent overactivation of FGFR3 signaling ameliorates SLC26A2-deficient chondrodysplasias. EBioMedicine 2019;40:695-709. Acesso livre.

26. Pauli RM, Legare JM. Achondroplasia. 2018. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A, editors. SourceGeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2019. Acesso livre.

27. Fredwall SO et al. Current knowledge of medical complications in adults with achondroplasia: A scoping review. Clin Genet. 2019 Mar 27. Acesso livre.